Chirurgie orale - Dr. Zied Khaddar

Extraction dentaire

Nous prenons en charge les patients adressés par nos consœurs et confrères pour tous types de chirurgies concernant la cavité buccale :

- Extractions multiples simples ou complexes.
- Dégagements ou extractions de dents incluses.
- Extractions des dents de sagesse.
- Exérèses des kystes et des tumeurs.
- Frénectomies.
- Gingivectomies.
- Elongation coronaire.
- Greffes gingivales.
- Greffes osseuses.
- Correction du sourire gingival par la technique de repositionnement de la lèvre « Lip Positioning Surgery ».
- ...

Une consultation préalable est indispensable à tout acte chirurgical.
Elle nous permettra d’établir le profil médical du patient, de connaître ses antécédents médicaux, ses allergies et ses médications en cours. En cas de nécessité le contact sera préalablement établi avec le ou les médecins traitants.
Nous demandons aux patients de se munir de leurs récents bilans radiographiques et biologiques ainsi que la liste des médicaments qui sont prescrits.

Les extractions de dents de sagesse et extractions dentaires difficiles

Il s’agit en grande majorité des dents de sagesse n’ayant pas assez de place pour pousser et pouvant occasionner des conflits avec les dents adjacentes, des perturbations du rangement dentaire voire des infections pouvant être douloureuses et graves. L’avulsion (=extraction) de ces dents de sagesse peut être réalisée sous anesthésie locale au cabinet (souvent en plusieurs séances) ou d’un seul tenant sous anesthésie générale en clinique, selon la difficulté chirurgicale prévisible et le souhait du patient.

Pourquoi opérer ?

L'extraction des dents de sagesse consiste à enlever les troisièmes molaires du haut et/ou du bas situées à l’extrémité de la denture. Ces dents doivent être extraites :

- soit parce qu’elles sont en mauvaise position, incluses dans l’os, enclavées et qu’elles ont été ou seront à l’origine de douleurs, d’inflammation voire d’infections.
- soit parce qu’elles risquent de perturber le bon alignement de vos dents par manque de place (l’indication est souvent portée par l’orthodontiste).
- soit parce qu’elles sont cariées et ne peuvent plus bénéficier de soins traditionnels.

Comment se déroule l'intervention ?

L’intervention se déroule habituellement sous anesthésie locale, les dents sont alors extraites par côté en deux ou quatre séances. Plus rarement, une anesthésie générale est demandée et impose une hospitalisation. Une consultation d’anesthésie préopératoire est alors indispensable.

Lorsque les dents sont sorties, elles sont retirées avec des instruments adaptés (pinces). Lorsque les dents sont incluses dans l’os, il faut inciser la gencive puis fraiser l’os. Parfois, il est nécessaire de sectionner la dent avant de l’extraire. La fermeture se fait à l’aide de fils résorbables qui disparaîtront spontanément. Leur persistance associée à une irritation locale doit faire consulter pour les enlever.

La durée de l’intervention est variable selon les difficultés, en moyenne de 30 à 60 minutes. Généralement pour une anesthésie générale, la durée de l’hospitalisation est de un à deux jours.

Bien que cela ne soit pas systématique, prévoyez quelques jours d'arrêt de travail (2 à 3 jours) après une extraction, qu'elle soit sous anesthésie générale ou locale.

Les suites et les soins post-opératoires :

- Les saignements : Il est fréquent qu'un petit saignement persiste pendant quelques heures à une nuit suivant l'intervention. Le traitement consiste à appliquer une compresse sur la zone de l'extraction et mordre sur celle-ci tant que le saignement ne s'est pas arrêté. Afin de ne pas évacuer le caillot sanguin qui s'est formé dans l'alvéole, les bains de bouche qui vous seront prescrits doivent être faits avec délicatesse pendant les premières 24 heures et avec de l’eau froide.
- La douleur au niveau des zones opérées est plus fréquente en bas qu’en haut. Elle cède souvent avec des antalgiques et disparaît en quelques jours. Un traitement adapté sera prescrit à votre sortie par votre chirurgien. Des glaçons enrobés dans un linge (pas directement sur la peau) diminuent le gonflement et la douleur.
- L'œdème (gonflement des joues) est fréquent mais très variable, surtout chez l’adolescent.
- Une limitation de l'ouverture buccale est fréquente pendant quelques jours.
- Les antibiotiques ne sont pas systématiquement prescrits.

Pour obtenir une cicatrisation dans de bonnes conditions après l'intervention, certaines précautions doivent être respectées :

- Bien suivre les conseils et l'ordonnance du chirurgien-dentiste.
- Il faut éviter une nourriture trop chaude, trop épicée ou trop acide.
- Utiliser une bouillotte de glace.
- Ne pas utiliser de bains de bouche pendant les 12 heures qui suivent pour éviter de détruire le caillot qui se consolide.
- En cas de saignement, mordre 5 minutes sur une compresse stérile sans desserrer.
- Malgré les œdèmes et les douleurs, une bonne hygiène buccale est indispensable pour que la cicatrisation se fasse sans complication. Après chaque repas, les dents et les gencives doivent être nettoyées par un brossage. Des bains de bouche sont prescrits en complément du brossage.
- il faut arrêter absolument le tabac, l'alcool et tous les irritants jusqu'à la fin de la cicatrisation de la plaie.
- En cas de douleur persistante, téléphoner au cabinet.

Les risques :

Tout acte médical, même bien conduit, recèle un risque de complications. Il peut s'agir de :

- Lésion de la deuxième molaire à côté de la dent de sagesse (perte d'un "plombage", lésion d'une couronne, parfois mobilisation et nécrose).
- Une diminution ou une perte de la sensibilité de la lèvre inférieure car le nerf alvéolaire inférieur chemine à l'intérieur de la mandibule en passant sous les racines des dents. Lorsqu'il est au contact des racines dentaires, il peut être lésé entraînant une perte de la sensibilité de la lèvre inférieure du côté atteint, temporaire ou exceptionnellement définitive.
- Une perte de la sensibilité de la langue du côté de la lésion car le nerf lingual est situé à proximité de la partie interne de la mandibule. Cette perte de sensibilité est le plus souvent temporaire (quelques jours à quelques semaines) ou exceptionnellement permanente.
- Une infection des tissus mous de la joue (cellulite) peut survenir quelques jours à quelques semaines après l'extraction. Elle cède par un traitement antibiotique adapté.
- Une alvéolite : infection de l'alvéole dentaire (orifice laissé libre après l'extraction) qui survient quelques jours à 3 semaines après. Elle entraîne des douleurs souvent nocturnes importantes et nécessite des soins locaux sous anesthésie locale.
- Une fracture de l'angle de la mâchoire (exceptionnelle) qui peut nécessiter de bloquer la mâchoire en position fermée pendant quelques semaines ou de mettre des plaques et des vis.
- Une névralgie qui est une douleur vive et très gênante secondaire à l'atteinte d'un nerf alvéolaire inférieur ou lingual. Ces douleurs de traitement difficile sont heureusement très exceptionnelles.
- Une communication entre le sinus maxillaire et la bouche pour les dents supérieures, elle se ferme spontanément en 15 jours à 3 semaines. Une persistance au-delà justifie un traitement chirurgical adapté.
- Blessure accidentelle de la muqueuse ou d'autres organes par les instruments chirurgicaux.
- L’expulsion de la dent de sagesse supérieure en haut dans le sinus maxillaire ou en arrière (fosse infra-temporale) est très rare mais peut justifier une nouvelle intervention chirurgicale pour la récupérer.

Dégagement et traction orthodontique des dents incluses

Ce procédé permet au correspondant orthodontiste de tracter progressivement une dent incluse dans l’os pour l’amener sur l’arcade. Cela nécessite au préalable le collage d’une bague de traction sur une face de la dent.
Toutes les dents peuvent être bloquées (incluses) et ne pas faire spontanément leur éruption. Hormis les dents de sagesse, il s’agit le plus souvent des canines. L’indication de désinclusion est d’ordre orthodontique et le traitement associe un dégagement chirurgical de la couronne de la dent incluse et la mise en place d’un système de traction.
L’intervention peut s’effectuer sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale, en fonction du caractère invasif de l’acte (nombre de dents incluses, profondeur d’inclusion, situation anormale ...) et/ou du statut médical du patient (pathologie médicale, coopération, état psychologique, âge du patient...).
Les suites opératoires normales sont : douleur, gêne masticatoire, œdème (gonflement des joues, ainsi qu’un petit saignement de quelques heures.

Tout acte chirurgical, même bien mené, comporte des risques de complications, qui doivent cependant être relativisés au regard des bénéfices attendus :

- Impossibilité de collage du dispositif de collage orthodontique.
- Lésion de la dent ou d’une dent voisine.
- Hématome et saignement persistant.
- Cellulite: inflammation ou infection des tissus mous de la face ou de la bouche.
- Perte ou diminution de la sensibilité de la lèvre ou de la langue, le plus souvent transitoire (quelques semaines à quelques mois), et exceptionnellement définitive.
- Décollement du dispositif de traction orthodontique.
- Section de la ligature.
- Dent ankylosée (soudée à l’os).

Les résections apicales

Les granulomes apicaux sont des lésions apparaissant à l’extrémité des racines dentaires et découvertes sur des radiographies. Leur taille varie de 1 millimètre à 1 centimètre de diamètre. L’origine est bactérienne. Le traitement consiste au curetage du granulome, à la résection de l’extrémité de la racine et à l’obturation étanche du canal dentaire. Cette intervention est indiquée lorsque le retraitement du canal est impossible ou lorsqu’il a échoué.
L’intervention s’effectue sous anesthésie locale. Dans certains cas le granulome est envoyé au laboratoire d’anatomo-pathologie pour une lecture histologique.
Les suites opératoires normales sont : l’œdème (gonflement à proximité de la zone opérée), la douleur. Une radiographie intra-buccale à un an est nécessaire afin de confirmer la guérison.
Tout acte chirurgical, même bien mené, comporte des risques de complications immédiates ou tardives, qui doivent cependant être relativisés au regard des bénéfices attendus :

- Hématome et saignement persistant.
- Cellulite : inflammation ou infection des tissus mous de la face ou de la bouche.
- Lésion d’une dent voisine, descellement d’une couronne, fracture d’une restauration dentaire, d’un bridge ou d’une dent.
- Migration de la gencive au niveau des dents pouvant entrainer un préjudice esthétique.
- Perte ou diminution de la sensibilité de la lèvre, le plus souvent transitoire (quelques semaines à quelques mois), et exceptionnellement définitive.
- Communication entre la bouche et le sinus qui se ferme seule le plus souvent (4 à 8 semaines) pour les dents situés à proximité du sinus maxillaire. En cas de persistance, une intervention sera nécessaire pour obtenir sa fermeture.

Chirurgie des kystes des mâchoires

Des kystes peuvent se développer à partir d’une dent cariée ou traitée ou incluse ou spontanément. Ces kystes (assimilables à des poches localisées dans l’os des mâchoires) sont dans leur immense majorité bénins mais doivent être traités afin d’éviter leur infection, leur croissance (pouvant fragiliser la mandibule ou le maxillaire) ou la lésion des dents adjacentes.
Le traitement de ce type de lésion consiste en une ablation par voie d’abord buccale sous anesthésie locale ou générale selon le volume et la localisation de celle-ci. Une imagerie complémentaire vous sera peut être demandée pour planifier l’intervention.
Enfin une surveillance clinique et radiologique sur plusieurs mois est nécessaire pour dépister une éventuelle récidive.

Chirurgie des lésions de la muqueuse buccale

Certaines lésions inexpliquées, suspectes ou évolutives de la langue, de la gencive, des lèvres, du palais ou de toute autre partie de la muqueuse buccale peuvent amener à une consultation chez un chirurgien-dentiste pour avis ou prélèvement.
Ces lésions peuvent inclure des taches pigmentées (colorées ou blanches) ou en relief, des ulcérations ou des bourgeonnements de la muqueuse pouvant être douloureuses ou hémorragiques, des lésions kystiques des lèvres ou sublinguales de volume fluctuant ou encore des protrusions de la muqueuse des joues, etc…
Si une ablation chirurgicale est requise, celle-ci pourra être réalisée sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale selon la taille, la localisation et la nature de la lésion en cause.

La correction du sourire gingival par la technique de repositionnement de la lèvre « Lip Positioning Surgery »

Notre sourire reflète notre personnalité. La santé gingivale et son exposition sont des constituants importants d'un sourire séduisant. Or, l'exposition excessive des gencives communément décrit comme «sourire gingival » est une cause fréquente d'insatisfaction du patient.
Dans notre cabinet, nous réalisons une technique chirurgicale pour corriger le sourire gingival et qui s'appelle : "le repositionnement de la lèvre" ou "lip lowering". C'est une technique moins lourde et moins traumatisante que la chirurgie osseuse orthognatique. Elle a l'avantage de cacher la gencive trop visible et d'augmenter la largeur de la lèvre supérieure qui disparait en souriant trop. La douleur est très minime et les résultats sont satisfaisants.
L’excès de l’exposition de gencive dépassant 2mm en plein sourire connu sous le nom de « sourire gingival » est une condition qui affecte 10% des jeunes adultes et 2 fois plus les femmes que les hommes.
Elle est causée par une variété de facteurs :

- L'excès de gencive recouvrant les dents.
- Un excès de maxillaire os de la mâchoire.
- Une lèvre supérieure courte.
- Une lèvre supérieure hyperactive qui se rétracte trop pendant le plein sourire.

Qu'est-ce que le repositionnement de la lèvre (lip repositioning)?

Le repositionnement de la lèvre est l'abaissement de la lèvre supérieure lors du sourire. C’est une procédure chirurgicale brève qui limite le mouvement vertical de la lèvre de façon à cacher la gencive.
La procédure prend généralement 1 heure environ et se fait sous anesthésie locale. Une petite bande de tissu est prélevée suite à des incisions à partir de l'intérieur de la lèvre supérieure. Une fois que la petite bande de tissu a été enlevée, la lèvre supérieure est suturée dans une nouvelle position inférieure. L’intervention n’est pas douloureuse et les suites post-opératoires sont très minimes. Dans certains cas, nous pouvons vous faire une simulation du repositionnement de la lèvre avant la chirurgie par des sutures de la lèvre dans une nouvelle position inférieure sans excision des tissus. Cela va permettre au patient d'essayer son nouveau sourire avant la chirurgie. Les sutures seront retirées juste après l’essayage.
Avantages de cette technique :

- Cacher l’excès de gencive lors du sourire.
- Peut éviter une chirurgie orthognatique.
- La douleur est minime.
- Récupération rapide sans aucune cicatrice externe.
- Le patient reprend confiance et commence à sourire sans complexe.
- Résultat immédiat et permanent.

La freinectomie

Le frein labial est un tissu musculaire fibreux reliant la lèvre au massif osseux du maxillaire. Sa fonction est de maintenir en harmonie pendant la croissance les tissus musculaires et osseux. Les anomalies fréquemment rencontrées peuvent être une hypertrophie tissulaire du frein labial ou encore une anomalie de position dentaire. L’esthétique est souvent mise en avant de par le diastème inter-incisif que ce frein hypertrophique peut engendrer.
Les anomalies de position et d’éruption dentaire sont aussi sources de demande esthétique. D’autres conséquences sont à noter comme les problèmes de récessions gingivales et les anomalies de phonation (notamment lorsque le frein lingual est trop court).
A l’âge adulte, une insertion trop basse des freins provoque des lésions parodontales. Le traitement consiste à réaliser une freinectomie par incision, et quelquefois dissection de la bride fibreuse.

Les corticotomies

C’est un traitement chirurgical, effectué sous anesthésie locale ou générale, consistant à fragiliser l’os situé autour des dents afin de faciliter leur déplacement lors d’un traitement orthodontique.
Cette procédure moderne et sûre peut être employée dans certains cas, à l’initiative de votre orthodontiste :

- Déplacement de dents ankylosées (dents dont la mobilité est fortement réduite du fait d’une disparition du ligament entourant la racine et donc difficiles à tracter par les appareillages conventionnels).
- Déplacement des canines incluses chez l’adulte.
- Facilitation et permission de l’orthodontie chez les patients présentant des altérations parodontales (lésion ou perte des tissus de soutient des dents pouvant limiter la direction et l’intensité des forces de traction lors d’un traitement orthodontique classique).
- Accélération d’un traitement orthodontique chez l’adulte : en rapport avec la gêne sociale ou professionnelle occasionnée.

La greffe osseuse intrasinusienne (Sinus Lift)

Également appelée Sinus Lift ou encore Élévation du plancher sinusien.
Le remplacement de dents manquantes se fait de plus en plus souvent à l'aide d'implants dentaires qui apportent un grand confort. Ces implants, qui sont des racines artificielles, nécessitent un volume osseux suffisant pour être mis en place. À la mâchoire supérieure, le manque de volume osseux peut souvent être compensé par la réalisation d'une greffe osseuse intrasinusienne.
Au niveau des molaires supérieures, le volume d'os résiduel pour placer des implants est souvent très faible. Ceci est dû à la présence, juste au-dessus de ces dents, du sinus maxillaire qui est une cavité tapissée d'une fine membrane et remplie d'air. Lorsque ce sinus est volumineux, ce qui est fréquent, la mise en place d'implants à ce niveau nécessite d'augmenter artificiellement le volume osseux par une greffe osseuse intrasinusienne.
La greffe osseuse intrasinusienne consiste à combler le fond du sinus maxillaire avec de l’os naturel ou artificiel. L’état des sinus sera vérifié au préalable, car il doit être compatible avec l’intervention. La greffe est réalisée selon un protocole chirurgical très rigoureux. L’intervention se déroule habituellement sous anesthésie locale au cabinet dans des conditions de bloc opératoire avec précaution d’asepsie maximum. En fonction des cas, les implants peuvent être placés simultanément à la greffe ou quelques mois plus tard. Le taux de succès des greffes intrasinusienne est très élevé.
Cependant, chez les fumeurs, les complications sont beaucoup plus fréquentes, ce qui pousse certains chirurgiens à ne pas leur proposer ce type d’interventions.
Les suites opératoires varient d’une personne à l’autre. En général, la douleur qui suit l’intervention est d’intensité modérée et cède facilement aux antalgiques. Un petit gonflement de la joue peut être observé dans les jours qui suivent et un léger saignement de nez peut parfois apparaître. Dans les jours qui suivent l’intervention, il est déconseillé de se moucher trop violement. Dans tous les cas, les prescriptions du praticien doivent être suivies à la lettre.

Les greffes osseuses d’apposition

Le remplacement de dents manquantes se fait de plus en plus souvent à l’aide d’implants dentaires qui apportent un grand confort. Ces implants, qui sont des racines artificielles, nécessitent un volume osseux suffisant afin d’assurer leurs stabilité et leurs ostéointégration. Un manque de volume osseux peut parfois être compensé par une greffe osseuse d’apposition.

Pourquoi le volume osseux est-il parfois insuffisant pour placer des implants ?

L’extraction d’une dent est systématiquement suivie d’une diminution du volume osseux à ce niveau. Cette diminution est normale et physiologique, mais son importance varie en fonction des individus. En général, plus l’extraction est ancienne, plus le volume osseux risque d’être insuffisant pour poser des implants.

Technique de la greffe osseuse d’apposition :

La greffe d’apposition consiste à prélever un fragment osseux sur un « site donneur » pour aller le positionner dans la zone où les implants doivent être placés. Le « site donneur » se situe le plus souvent à la mâchoire inférieure pour les petits prélèvements, et au niveau du crâne pour les prélèvements plus importants. De « l’os de banque », c'est-à-dire provenant d’un donneur humain, peut parfois être utilisé, mais avec des taux de succès moindre. En revanche, cela évite le prélèvement du fragment osseux.
La greffe est réalisée selon un protocole chirurgical très rigoureux. L’intervention se déroule sous anesthésie locale ou générale en fonction du type d’intervention. L'os est placé soit sous forme de petits blocs soit sous forme de broyat. Selon les cas, un biomatériau peut être utilisé en complément. La fixation de l'os greffé se fait soit par simple impaction, soit en utilisant du matériel adapté. La cicatrisation muqueuse est obtenue en 8 à 15 jours. Un petit retard de cicatrisation est parfois observé au niveau de la gencive qui justifiera une poursuite des soins locaux jusqu'à cicatrisation complète. Après l'intervention, le port de la prothèse dentaire au niveau de la zone greffée ne sera autorisé qu’après accord du chirurgien. Il est nécessaire d'attendre 4 à 6 mois avant de pouvoir mettre en place les implants. Un scanner sera habituellement réalisé avant le temps implantaire pour contrôler le volume osseux obtenu. Cependant, dans quelques rares cas, la greffe peut s’infecter et le greffon doit alors être retiré. Une nouvelle greffe peut souvent être tentée quelques semaines ou quelques mois plus tard. Chez les fumeurs, les complications sont beaucoup plus fréquentes ce qui pousse de nombreux chirurgiens à ne pas leur proposer ce type d’intervention.

Les suites opératoires :

Les suites opératoires varient d’une personne à l’autre. En général, la douleur qui suit l’intervention est d’intensité modérée et cède facilement aux antalgiques. Un gonflement de la zone opérée peut être observé dans les jours qui suivent et un hématome peut parfois se former au niveau du site de prélèvement osseux. Dans tous les cas, les prescriptions du praticien doivent être suivies à la lettre.

Ce que vous devez prévoir :

- Apporter vos radios si elles sont en votre possession.
- Sous anesthésie locale : bien déjeuner le matin.
- L’arrêt de travail n’est pas systématique, prévoyez toutefois quelques jours d’arrêt de travail si l’intervention a été difficile.
- Autant que possible se procurer au préalable les médicaments et produits nécessaires aux soins.
- Alimentation molle dans les jours qui suivent.

La régénération osseuse guidée

Un implant dentaire est une vis en titane fixée dans l'os des mâchoires et qui joue le rôle d'une racine artificielle. Pour le mettre en place, il est nécessaire de disposer d'os en quantité suffisante, ce qui n'est pas toujours le cas.
Dans certaines situations, il est donc possible d'augmenter le volume osseux en stimulant la fabrication d'os à l'aide d'une membrane, c'est ce que l'on appelle la régénération osseuse guidée.
Le protocole opératoire consiste à isoler le défaut osseux à l'aide d'une membrane, afin que le volume ainsi créé soit comblé petit à petit par un nouvel os. La membrane permet d'empêcher la gencive de coloniser le défaut osseux. Il faut alors attendre 4 à 6 mois de cicatrisation pour pouvoir placer l'implant. Parfois, cette technique peut être utilisée dans le même temps opératoire que la chirurgie implantaire, par exemple lors de l'extraction d'une dent et la mise en place immédiate de l'implant.
La technique de régénération osseuse guidée est réservée à la reconstruction de petits volumes osseux. Pour les plus grandes reconstructions, le chirurgien-dentiste doit faire appel à des greffes osseuses avec prélèvement d'importants volumes en bouche ou sur le crâne.
On distingue les membranes résorbables qui sont « dissoutes » au bout de quelques semaines des membranes non résorbables qui doivent être retirées au cours d'une deuxième intervention. Par ailleurs, la membrane peut être associée à la mise en place de petites quantités d'os prélevées ailleurs dans la bouche ou à l'utilisation de substituts osseux.
Pour que la régénération osseuse guidée soit un succès, la membrane doit être totalement recouverte par la gencive. Dans certains cas, la cicatrisation ne se fait pas comme on l'espérait et la membrane se retrouve exposée à la salive. Une infection de la zone opérée peut alors apparaître et compromettre le résultat de l'intervention.
De façon plus générale, comme après toute intervention chirurgicale, on peut assister à l'apparition d'un hématome, d'un œdème, d'une inflammation et d'une douleur transitoire.
La technique de régénération osseuse guidée est fiable pour reconstruire de petits volumes osseux. Chez les fumeurs, la cicatrisation est très perturbée et les échecs sont plus fréquents.